Pendant de nombreuses années, on a assimilé hernie hiatale et reflux gastro œsophagien (RGO). La hernie hiatale était considérée comme le facteur majeur de l’existence d’un RGO et les mécanismes anti reflux anatomiques étaient largement décrits : ouverture de l’angle de Hiss avec élargissement du hiatus œsophagien et ascension du cardia dans le thorax selon qu’il s’agissait d’une hernie vraie ou d’une malposition cardio-tubérositaire.
Depuis les années 70 et notamment grâce à la manométrie œsophagienne, les concepts ont évolué pour s’orienter vers une anomalie motrice de l’œsophage, se focalisant essentiellement sur la baisse du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO), élément déterminant des mécanismes anti reflux.

Les troubles moteurs œsophagiens et gastriques intervenant dans la physiopathologie du RGO sont ainsi classiquement groupés en trois catégories :

1 Incompétence de la barrière sphinctérienne inférieure de l’œsophage liée soit à une hypotonie permanente du SIO dans les formes graves, soit (cas le plus fréquent) à des relaxations transitoires inappropriées du sphincter inférieur de l’œsophage (RTSIO). En plus du SIO (non individualisé anatomiquement mais tout à fait identifiable en manométrie œsophagienne), le hiatus diaphragmatique (diamètre, tonus) a un rôle associé non négligeable. Le rôle de la hernie hiatale dans le reflux est d’en favoriser la survenue et d’en aggraver les conséquences éventuellement, mais sa présence ne signifie pas qu’il y en ait un.

2 Anomalie de la motricité œsophagienne avec diminution de la clairance de l’œsophage.

3 Ralentissement de la vidange gastrique. Les mécanismes impliqués dans la survenue des RTSIO (étiologie la plus étudiée) peuvent être neuro hormonaux : les médiateurs impliqués seraient la cholécystokinine, le monoxide d’azote (NO) et la sérotonine. Le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage étant d’origine cholinergique, on s’intéresse à l’étude des récepteurs susceptibles d’entraîner la libération de ce médiateur avec pour principal candidat le récepteur 5HT4.

L’origine de la douleur dans le reflux gastro œsophagien est classiquement reliée au moment du reflux acide dans l’œsophage. La survenue du pyrosis est assez bien corrélée au reflux acide. En revanche, dès qu’il s’agit de symptômes atypiques, il devient difficile de savoir s’il s’agit d’un problème lié directement à l’acide, à un problème moteur gastro œsophagien ou encore à une hypersensibilité viscérale.

Dr. Patrick Ginies CHU Montpellier – Encyclopédie des douleurs